Le nouveau modèle développé dans le cadre du PNR 45 par l'équipe du Prof. Dr. Alberto Holly, Directeur de l'Institut d'économie et management de la santé de l'Université de Lausanne, a été présenté à Berne lors d'une conférence de presse. Les travaux dans ce domaine du PD. Dr. Konstantin Beck (Université de Zurich), Dr. Stefan Spycher (Bureau BASS, Berne), et Prof. Dr. Wynand van de Ven (Université Erasmus, Rotterdam), ont également été présentés. Sur la base des résultats de leurs études, les chercheurs ont lancé un appel aux autorités politiques pour qu'elles mettent en œuvre les réformes indispensables de la LAMal, dont la révision est à l'ordre du jour de la session d'automne du Parlement.
La compensation des risques entre assureurs maladie vise à rétablir l'équilibre entre les caisses qui comptent une forte proportion d'assurés présentant des mauvais risques et celles qui en sont peu chargées. Si le système fonctionne mal - comme c'est le cas aujourd'hui -, les assureurs maladie sont incités à se livrer à une sélection des risques pour attirer les assurés bien portants et se débarrasser des malades, car cela coûte moins cher que de tenter de trouver des solutions pour réduire les dépenses de santé. Quant aux malades - les mauvais risques -, ils sont peu mobiles et sont donc réduits à accepter des primes toujours plus élevées que se voient obligées d'appliquer les assurances comptant beaucoup de mauvais risques. De leur côté, les assurés présentant de bons risques s'en vont vers des caisses aux primes moins chères. Un cercle vicieux s'ensuit, qui peut mener assez vite à une faillite d'une caisse-maladie et à ses lourdes conséquences.
Tenir compte de l'état de santé des assurés
Une déficience du système actuel de compensation tient au fait qu'il ne tient compte que de l'âge et du sexe des assurés et non pas, par exemple, de maladies très coûteuses de jeunes assurés, ou à l'inverse, de la situation de personnes âgées en bonne santé. Le système actuel contribue donc à une croissance des coûts de la santé et la mise en péril de la solidarité entre bien portants et malades, qui vont payer les primes les plus élevées.
« Si rien ne change, la situation va empirer et on va droit à la catastrophe, avertit Alberto Holly, notamment en raison de la perspective de la suppression de l'obligation de contracter et du ‘financement moniste' par la LAMal ». A. Holly propose en conséquence un nouveau modèle tenant compte de l'état de santé des assurés. Pour ce faire, il complète les données de l'âge et du sexe par des informations hospitalières. Ses calculs, basés sur des données statistiques des cantons de Vaud et de Zurich, prouvent que ce type de modèle réduit considérablement l'incitation à la sélection des risques. (Notons ici que l'état de santé n'intervient que pour compenser le risque de l'assureur, et ne pénalise pas un malade en lui faisant payer une surprime !)
Classification des patients selon l'information hospitalière
Pour réaliser ce modèle déterminant les risques futurs des assurés (modèle prospectif), il faut établir une classification des patients sur la base de leurs données médicales hospitalières. Certains diagnostics permettent en effet de prévoir assez correctement des dépenses de santé à venir, qui seront importantes en cas de maladies chroniques, alors qu'une hospitalisation due à un accident ou un accouchement aura un impact limité et de court terme.
Le système de classification des patients retenu dans l'étude se compose de 17 catégories médicales de risques, appelées « catégories médicales d'ajustement ». Celles-ci servent de base au mécanisme de redistribution, de façon à ce que les assureurs reçoivent un paiement qui corresponde au plus près aux coûts futurs prévus. Pour déterminer ces catégories, deux systèmes de classification existants ont été utilisés, permettant de tenir compte à la fois des organes affectés et du niveau de sévérité de la maladie.
Les chercheurs ont distingué ensuite deux modèles: le premier est dit « modèle d'une année », où les dépenses de l'année suivant l'année en cours sont calculées sur la base des données de l'année précédente; le second est appelé « modèle multi-années », car les dépenses de l'année suivante sont calculées sur plusieurs exercices précédents.
Application pratique aisée
Pour mettre en oeuvre un tel système, A. Holly propose une procédure pour fusionner les données provenant des hôpitaux et des assureurs. La base des données construite, l'organe chargé de gérer la compensation des risques effectue quelques calculs simples. La seule différence par rapport aux calculs actuels réside dans l'utilisation de l'information médicale additionnelle. Le nouveau modèle serait donc facilement réalisable en Suisse.
Cependant, un système de compensation fondé sur les diagnostics ne permet pas de prévoir adéquatement certains coûts, notamment les coûts les plus élevés. Ces derniers ne devraient pas être pris en charge dans ce système prospectif, mais de façon rétrospective dans un mécanisme de « stop-loss », ou par la constitution d'un « pool for high risks », comme le propose Stefan Spycher.
Des comparaisons internationales concluent aussi à la nécessité d'une réforme en Suisse
Prof. Konstantin Beck a analysé, dans sa thèse d'habilitation récemment publiée, les dysfonctionnements de la concurrence dans le marché de l'assurance-maladie provoqués par des systèmes de compensation des risques inadéquats, et recommande de changer rapidement le système suisse actuel.
Les comparaisons internationales arrivent aux mêmes conclusions. Dans une récente publication, le « Risk Adjustment Network » (RAN), un réseau international de chercheurs dans ce domaine, montre qu'« il n'existe aucun pays, à part la Suisse, qui présente en même temps une concurrence si marquée sur le plan des primes et qui a une forme aussi rudimentaire de compensation des risques ». Prof. Wynand van de Ven, le « père » de la compensation des risques aux Pays-Bas, y conclut que la stratégie la plus efficace pour éviter la sélection des risques consiste à mettre en place un système de compensation des risques fondé sur l'état de santé des assurés.
Appel aux autorités politiques
Vu les résultats de ces études, Alberto Holly, Konstantin Beck et Stefan Spycher lancent un appel aux autorités politiques et en particulier aux Chambres fédérales qui traiteront de la LAMal en session d'automne, afin qu'elles mettent en place rapidement un projet pour retenir un système de classification des patients adéquat pour la Suisse. Elles devraient aussi se pencher sur les détails de mise en place de la base de données nécessaire au modèle. En complément, les chercheurs recommandent d'établir un mécanisme de « stop-loss » ou de « pool for high risks » pour les dépenses les plus élevées.